Ankieta zdrowotna

*proszę wpisać ten sam numer telefonu, który był podawany przy zapisie telefonicznym / mailowym

Biorąc pod uwagę niezbędne środki ostrożności, w związku z sytuacją epidemiologiczną związaną z wirusem SARS-CoV-12 (Covid-19), prosimy o wypełnienie poniższej ankiety

1) Czy dziecko / Pan(i) / ktoś z Państwa domowników jest obecnie objęty(a) nadzorem epidemiologicznym (kwarantanna)?
TakNie

2) Czy obecnie występują u Pana/Pani/dziecka/podopiecznego objawy infekcji? (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe)?
TakNie

Świadomy/- a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń - Art. 233 §1 i §6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszej ankiecie są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. Jeżeli powyższe informacje uległyby jakiejkolwiek zmianie deklaruję niezwłocznie poinformować placówkę.

PRZYPOMINAMY, że jeśli po wypełnieniu niniejszej ankiety wystąpi któraś z powyższych sytuacji i stan zdrowia dziecka / rodzica / opiekuna / domowników ulegnie zmianie, należy niezwłocznie nas o tym powiadomić bez bezpośredniego kontaktu i nie pojawiać się na kolejnych zajęciach.
Należy stosować zasadę samokontroli stanu zdrowia swojego / dziecka / domowników każdego dnia (obserwować stan zdrowia, mierzyć temperaturę ciała itp.).
W razie udzielenia odpowiedzi twierdzącej na którekolwiek z pytań, prosimy zgłosić nieobecność w sytemie ActiveNow w celu zapisania się na odrobienie zajęć. Oświadczam, że przyjmuję powyższe do wiadomości, wszelkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że zapoznałem się z procedurą bezpieczeństwa sanitarnego placówki i zdaje sobie sprawę, że pomimo dochowania przez placówkę wszelkiej staranności, nadal istnieje ryzyko zarażenia się wirusem COVID-19 oraz jego pochodne. Akceptuje to ryzyko i nie będą rościł sobie praw do odszkodowania, gdyby taka sytuacja miała miejsce.

1. Zgoda na udział w zajęciach

Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej/go córki/syna w zajęciach organizowanych przez GROW ACADEMY. Biorę pełną odpowiedzialność za kontuzję lub inne urazy powstałe na zajęciach NIE z winy instruktora lub w przypadku gdy samowolnie wykonywał(a)by ćwiczenia bez odpowiedniego przygotowania czy ew. asekuracji. Dotyczy również przypadku wykorzystania sprzętu niezgodnie z jego przeznaczeniem i wbrew zaleceniom instruktora. Oświadczam również, że jestem w stałym kontakcie z kierownictwem GROW ACADEMY i będę zgłaszał(a) wszelkie niepokojące sytuację lub w razie nieścisłości będę informował(a) GROW ACADEMY o wszelkich problemach. Oświadczam również, że nie będę rościł/a sobie praw do odszkodowania czy zadośćuczynienie w jakiejkolwiek sytuacji powstałej z wyżej wymienionej przyczyn, a w razie jakichkolwiek problemów komunikacyjnych jestem świadom(a), iż instruktor obecny na sali ma prawo do wyproszenia z zajęć mojego dziecka, bez możliwości ich kontynuacji, jeśli tylko zakłóca to pracę grupy i działa na szkodę prowadzonych zajęć. Oświadczam, iż zostawiłem/am pełne dane oraz telefon kontaktowy w recepcji GROW ACADEMY w celu kontaktu w nagłych przypadkach. Deklaruję, że każdorazowo odprowadzę dziecko na zajęcia i z powrotem i biorę za nie w tym czasie pełną odpowiedzialność. Jeżeli dziecko opuszcza placówkę znaczy, że robi to z mojego polecenia.

1) Czy lekarz powiedział Ci kiedykolwiek, iż stan serca Twojego dziecka uniemożliwia mu rozpoczęcie wysiłku fizycznego bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem?
TakNie

2) Czy dziecko skarży się na ból w klatce piersiowej w trakcie lub po większym wysiłku?
TakNie

3) Czy w ostatnim miesiącu dziecko skarżyło się na ból w klatce piersiowej w trakcie lub podczas wysiłku?
TakNie

4) Czy dziecko traci równowagę z powodu zawrotów głowy lub czy kiedykolwiek straciło przytomność?
TakNie

5) Czy ma problemy z kośćmi lub stawami, które mogą ulec pogorszeniu w związku z wysiłkiem fizycznym?
TakNie

6) Czy dziecko przyjmuje lekarstwa (np. tabletki) na ciśnienie lub serce?
TakNie

7) Czy znasz jakiekolwiek powody, które mogą uniemożliwiać Twojemu dziecku rozpoczęcie wysiłku fizycznego?
TakNie

Jeśli odpowiedziałaś/eś na „TAK” na którekolwiek z pytań będziesz zobowiązana/y do rozmowy z lekarzem Twojego dziecka na temat potencjalnych przeciwwskazań. GROW ACADEMY, zgodnie z zapisami regulaminu przypomina o obowiązku poinformowania trenera o przeciwwskazaniach.

Zrozumiałam/em i odpowiedziałam/em szczerze na wyżej wymienione pytania. Rozumiem, iż nie powinnam/powinienem pozwalać mojemu dziecku ćwiczyć, jeśli czuje się słabo lub nie na siłach i zobowiązuje się do poinformowania o tym instruktora.

2. Oświadczenie

Zgodnie z zapisami regulaminu Grow Academy § 12 oświadczam, iż będę brał / brała udział w zajęciach zorganizowanych o charakterze sportowym. Oświadczam również, iż planuję korzystać z usług w obiekcie w/w celu jak i w celu edukacji ruchowej, którą świadczy obiekt.

3. Znajomość regulaminu

Zaświadczam, że przeczytałam/em aktualny regulamin GROW ACADEMY, nie wnoszę do niego uwag i akceptuję jego treść.

4. Zasady rezygnacji

Oświadczam, iż jestem świadomy, że opłata miesięczna stanowi opłatę za przynależność do grupy. Odrabianie zajęć jest możliwe zgodnie z regulaminem. Umowa może zostać wypowiedziana najpóźniej do 5 dnia rozpoczynającego się miesiąca ze skutkiem na dany miesiąc. Informacja musi zostać przesłana w wiadomości SMS. W przypadku braku informacji opłata za karnet zostanie naliczona. Prosimy pamiętać, że nowe osoby przyjmujemy w zależności od ilości miejsc w danej grupie. Bardzo często na zajęcia GROW ACADEMY obowiązuje lista rezerwowa. Osoba, która jest na liście uczestników zajęć ma zagwarantowane miejsce w danej grupie, jeżeli jednak nie dostaniemy informacji o wypisaniu z zajęć jest to równoznaczne z blokowaniem miejsca w danej grupie i uniemożliwia to przyjęcia nowego uczestnika.

5. Decyzja zakupowa

Oświadczam, że odtwarzanie lub brak odtwarzania jakichkolwiek utworów w GROW ACADEMY nie wpływa na moją decyzję o zakupie karnetu czy skorzystania z usługi.

6. Wasze dane są bezpieczne

Zgadzam się, żeby dane moje i mojego dziecka były przetwarzane zgodnie z polityką prywatności.